膝骨关节炎患者的步态要求,帮助您的患者“日行万步不伤膝”刘强副主任医师北京大学人民医院骨关节科
玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识2017年修订版》全文 一 背景 为规范玻璃酸钠(hyaluronan,HA)在骨科和运动医学相关疾病治疗中的合理应用,为临床医生提供较为详实、准确、实用的HA临床应用指导意见,人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》编辑部曾先后于2010年1月9日和2012年9月16日组织并邀请了全国数十位知名骨科和运动医学专家在北京召开了“玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会”[1]和“玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识研讨会”,并最终达成共识。《玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识(2012年版)》[2](以下简称为2012版共识)全文发表于《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第11期。 2012版共识自2012年11月发表以来已历时5年,深受广大骨科和运动医学科医师的好评,HA的临床应用已被收录入国家卫生计生委发布的《骨关节炎临床路径》(2016年版),进一步确立了HA在骨关节炎(osteoarthritis,OA)治疗中的重要地位;同时,结合近年来2012版共识在骨科和运动医学领域的应用情况以及循证医学证据和临床实践经验的不断积累,由中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会和人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》编辑部联合发起的《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识》修订工作应运而生。2017年9月23日,“玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识修订研讨会”在宁波召开,来自全国的20余位骨科和运动医学领域知名专家参加了研讨会,并就修订内容进行深入讨论。专家们本着严谨、客观、公正的科学精神,经过反复推敲、论证,数易其稿,历时2个月,最终定稿。修订版共识旨在使更多骨科、运动医学科医师和相关疾病患者获益。 二 玻璃酸钠概述 1934年,Meyer等[3]发现HA广泛分布于人和动物各组织的细胞外基质(如玻璃体、关节滑液、滑膜、软骨等),是一种高分子量多糖,相对分子量为20万~720万Da。HA包含内源性(即人体自身分泌的)和外源性(即外来补充的)两种。当内源性HA的产生和代谢出现异常,并导致组织、器官的生物学功能障碍,出现临床症状时,可通过补充外源性HA达到治疗效果。外源性HA的制备来源主要为发酵、提取及化学合成(交联),哪种工艺更好,目前尚无定论。目前的研究表明:总体来看,上述来源的HA均安全、有效。 2.1作用机制 临床研究表明:HA对于关节疼痛有长期疗效,HA注射后5~13周,患者疼痛改善11%~54%。但其具体作用机制仍存在一些争议,总结文献,其主要作用机制如下: (1)保护软骨细胞:通过与HA受体细胞黏附分子(cluster of differentiation 44,CD44)和透明质酸调节的运动受体(hyaluronan-mediated motilityreceptor,RHAMM)结合,减少白介素(interleukin,IL)-1β、前列腺素E2、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-13及自由基的合成和释放,降低炎性细胞的数量,减少软骨细胞凋亡,促进软骨细胞增殖[4-6]。 (2)促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成:外源性HA通过CD44和细胞间黏附分子1(intercelluar adhesion molecule-1,ICAM-1)结合的影响,促进软骨细胞合成及蛋白聚糖和糖胺聚糖分泌[7-10]。 (3)抗炎:通过与HA受体CD44和RHAMM结合,减少肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-1β、IL-6、IL-17、MMP-13及诱导型一氧化氮合酶(inducible nitricoxide synthase,iNOS)的合成[11-14]。 (4)机械润滑:外源性HA增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时(如正常行走时),HA发挥润滑功能,减少组织间的摩擦;当关节处于高撞击频率或负重时,滑液由黏性特征转换为弹性特征,缓冲应力对关节的撞击,对关节软骨等发挥保护作用[15-17]。 (5)保护软骨下骨:通过与HA受体CD44结合,抑制MMP-13和IL-6[6,18-21]。 (6)镇痛:通过降低关节内机械感受器的牵张机械感度、减少致痛性神经肽的分泌,达到镇痛效果[22-24]。 (7)促进内源性HA分泌:通过促进内源性HA合成来改善病理性关节液的性状,持续缓解症状,延缓病情进展[25-29]。 (8)保护半月板:通过润滑发挥保护半月板的作用[30]。 2.2药物代谢 大多数HA产品的半衰期不超过1天。注入关节腔的HA,2小时可渗入至滑膜组织、韧带、相邻肌肉组织及肌间隙,6小时可进入软骨组织,3~8小时在血浆中可检测到,72小时在关节腔的残留量仅为投药量的10%[31,32]。通过多种方法可将HA分子连接在一起,产生交联HA,其在关节内具有较长的半衰期,可达1.5~9天[33-35]。 关节组织内浓度:在关节液中几乎不代谢而渗入滑膜组织。高浓度分布于滑膜和韧带组织内,其次为半月板和关节软骨。 代谢:降解呈低分子化后进入血液,主要在肝脏被代谢[36]。 排泄:代谢产物大部分以二氧化碳形式经呼吸运动排出,一部分经尿和粪便排泄。 2.3安全性及不良反应 HA生物相容性良好,能在体内完全代谢,无毒、无菌、无趋化作用,不引起异物反应,不与细胞和蛋白相互作用,因而总体安全性良好[37]。 HA的常见不良反应主要为注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液,发生率为1%~15%,偶有头痛、发热及药疹。上述不良反应多于注射后24小时内发生,患者一般能耐受,无需特殊处理,2~3天后症状消失。注射技巧、注射后患者活动以及产品纯度等均为影响局部不良反应发生的因素[38-51]。感染并非HA的不良反应,而是由于注射全程无菌操作技术不当所致。研究表明,生物发酵来源的HA产品与禽类提取来源的HA产品因治疗相关不良事件导致的停药率相似[45,49-51]。 2.4目前国内市场部分已有HA产品(表1,以首字母排序) ? 三 玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用 根据目前国内外文献报道,HA可用于多关节OA、运动损伤性疾病及关节镜术后,对于缓解患者疼痛、改善关节功能等具有良好疗效,特别适用于非甾体抗炎药(non-steroid anti-infl ammatorydrugs,NSAIDs)和镇痛药疗效欠佳,或无法使用上述药物的患者。有证据表明,HA治疗早、中期OA具有较好的卫生经济成本效益,可减少NSAIDs等镇痛药用量[52-56]。通过对文献中HA在骨科和运动医学相关疾病中的应用及疗效分析,总结适应证、禁忌证及用法等如下。 3.1适应证和禁忌证 3.1.1适应证 (1)大关节OA非急性肿胀期,常用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节,尤其是轻、中度OA(Kellgren-LawrenceⅠ~Ⅲ级),对于缓解疼痛、改善关节功能等具有良好疗效,且安全、耐受[46,57-75]。 (2)用于NSAIDs等镇痛药禁忌或无效的患者,可缓解疼痛、改善关节功能[46,54,75,76]。 (3)用于不适合全膝关节置换(totalknee arth?roplasty,TKA)手术或希望延缓手术时间的重度膝OA(Kellgren-LawrenceⅣ级)患者[75,77-81]。 (4)用于上述关节OA关节镜清理术后,可缓解术后关节疼痛、改善关节功能[82-91]。 (5)用于关节镜下半月板损伤修整成形术后,可缓解术后短期膝关节疼痛、改善关节功能,减少NSAIDs用量[84,92-94]。 (6)用于冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后,能缓解疼痛、改善关节功能[95-101]。 (7)用于股骨髋臼撞击综合征,能缓解疼痛、改善关节功能,但并不能延缓疾病进程[102-107]。 (8)用于踝关节距骨骨软骨损伤术后,能缓解疼痛、改善关节功能、促进微骨折术后纤维软骨再生[88,108]。 (9)用于肌腱病,如冈上肌腱腱病、跟腱腱病及扳机指等,可预防粘连、减轻疼痛、改善关节功能[109-113]。 3.1.2禁忌证 (1)关节内感染,关节穿刺局部皮肤破溃感染。 (2)凝血功能异常。 (3)对禽类和蛋类过敏患者应慎用。 (4)不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液。 3.2用法及用量(具体参照不同产品的使用说明执行) (1)用法:①对于关节内疾病,HA的使用方法为关节腔内注射,不能注入软组织内。严格遵循无菌操作规范和正确的关节穿刺技术,保证药物注射入关节腔尤为重要。避免反复穿刺损伤软组织及关节软骨;注射前有关节积液时应先将其抽除。②对于肌腱病,HA应准确注射于病变肌腱的腱鞘或滑囊内。 (2)用量:每个关节每次注射剂量为1支单位,每周注射1次;根据药物不同,3~5周为1个疗程。 (3)重复治疗:患者接受HA治疗应根据病情进展而定,如病情需要仍适合HA治疗,一般可6~12个月后重复治疗[40,114]。 (4)HA在急性炎症缓解、手术创伤反应及肿胀减轻后用于关节内注射效果更佳[73,80-83]。 (5)HA最好不与糖皮质激素及局部麻醉药在体外混合后一起注射[115],但可分管先后注射,联合使用。 3.3不良事件处理 (1)注射局部及关节腔反应:表现为注射局部轻-中度疼痛、肿胀或关节内少量积液,一般多能耐受,无需特殊治疗,也可采取休息、冰敷或使用NSAIDs等处理措施。一般2~3天后症状改善并恢复[40-47,51]。 (2)过敏反应:很少见,主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿(颜面、眼睑等)、颜面发红等,偶见过敏性休克[40,45,51]。如发现过敏反应,立即停药,并作相应抗过敏处理。对禽类和蛋类过敏患者应慎用HA。 (3)注射后关节化脓性感染:少见,一般可能因医务人员消毒不严格引起,应注意与注射后关节腔一过性积液鉴别,如确诊为关节感染则应按感染性关节炎治疗[40,45,51,57]。 四 结束语 HA可长期缓解疼痛、维护并改善关节功能,其不良反应轻微且发生率低。另外,HA可减少NSAIDs等口服镇痛药的用量,特别适用于老年、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病病史的患者,可减少其他药物带来的胃肠道不良反应及心血管不良事件。HA可用于治疗膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA,以及上述关节和肌腱的运动损伤、退变性疾病,也可用于关节镜术后作为黏弹性药物注射。HA的使用应在准确诊断的基础上,严格把握其适应证,掌握正确的使用方法和剂量,以及联合用药,以达到最佳的临床效果。 《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识(2017年修订版)》参考了国际、国内最新文献,同时结合国内实际情况,并结合HA使用的安全性、有效性、实用性及经济性,为我国临床医师在骨科和运动医学领域充分、规范地使用HA提供参考意见。
关节穿刺术适用证 1、四肢关节腔内积液,须行穿刺抽液检查或引流,或注射药物进行治疗。 2、关节腔内注入空气或造影剂,行关节造影术,以了解关节软骨或骨端的变化。 药物适用证 适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。 膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。 玻璃酸钠注射液的作用机理 有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。 膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。 目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。 玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。 通过对骨关节炎病人滑液研究,发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度,重建透明质酸对关节软骨的保护作用,缓解滑膜炎症,减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集,对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化,近期的应用报道不少,对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗,而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。 透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物,其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中,尤其是在关节滑液中,对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质,它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性,在高剪切力状态下(快速运动),滑液主要表现为弹性,透明质酸钠分子网储存量,起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动),滑液主要表现为粘性,能量通过透明质酸钠分子网消散,因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性,缓解滑膜炎症,减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛,同时能改善关节内环境,为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件,减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复。
第一部分 前言 颈椎病(Cervical Spondylosis)是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会(1992年,青岛)明确了颈椎病定义 :即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多,如电脑、空调的广泛使用,人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加,造成颈椎病的患病率不断上升,且发病年龄有年轻化的趋势。第二部分 颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同,颈椎病分为 :颈型(又称软组织型)、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)。如果两种以上类型同时存在,称为“混合型”。一.颈型颈椎病:颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤,椎间盘退化变性,椎体不稳,小关节错位等的基础上,机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜,使颈椎过伸或过屈,颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病,有自然缓解和反复发作的倾向。30 ~ 40 岁女性多见。二.神经根型颈椎病神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高,约占60 ~70%,是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病,但是也有双侧、多根发病者。多见于30 ~50岁者,一般起病缓慢,但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。三. 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的 12 ~ 20%,由于可造成肢体瘫痪,因而致残率高。通常起病缓慢,以 40 ~ 60 岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时,患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。四. 交感型颈椎病由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素,从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激,产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多,多数表现为交感神经兴奋症状,少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维,当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉,导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时,还常常伴有的椎 - 基底动脉系统供血不足的表现。五. 椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时,其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少,但是对侧的椎动脉可以代偿,从而保证椎 - 基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时,可以造成椎动脉扭曲并受到挤压 ;椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维,使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化,导致椎 - 基底供血不全而出现症状,因此不伴有椎动脉系统以外的症状。第三部分 颈椎病的临床表现一.颈型颈椎病1.颈项强直、疼痛,可有整个肩背疼痛发僵,不能作点头、仰头、及转头活动,呈斜颈姿势。需要转颈时,躯干必须同时转动,也可出现头晕的症状。2.少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻,咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3.临床检查 :急性期颈椎活动绝对受限,颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1~胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛,冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛,可在胸锁乳头肌内侧,相当于颈3~颈6横突水平,扪到痉挛的肌肉,稍用力压迫,即可出现肩、臂、手放射性疼痛。二. 神经根型颈椎病1.颈痛和颈部发僵,常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2.上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射,具有特征性,因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等,可以造成症状的加重。3.患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状,如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4.临床检查 :颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张,棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。三. 脊髓型颈椎病1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,下肢各组肌肉发紧、抬步慢,不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿,往往是想追赶即将驶离的公共汽车,却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍,大便秘结。性功能减退。病情进一步发展,患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走,直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪,卧床不起,生活不能自理。5.临床检查 :颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常,肌力下降,双手握力下降。四肢肌张力增高,可有折刀感 ;腱反射活跃或亢进 :包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射 ;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性 :如上肢 Hoffmann 征、Rossolimo 征、下肢Barbinski 征、Chacdack 征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。四. 交感型颈椎病1.头部症状 :如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2.眼耳鼻喉部症状 :眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等 ;耳鸣、耳堵、听力下降 ;鼻塞、“过敏性鼻炎”,咽部异物感、口干、声带疲劳等 ;味觉改变等。3.胃肠道症状 :恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4.心血管症状 :心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5.面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热,有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显,休息后好转。6.临床检查 :颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。五. 椎动脉型颈椎病1.发作性眩晕,复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2.下肢突然无力猝倒,但是意识清醒,多在头颈处于某一位置时发生。3.偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪,发作性昏迷。
第六部分 颈椎病的预防 随着年龄的增长,颈椎椎间盘发生退行性变,几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素,则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。一.正确认识颈椎病,树立战胜疾病的信心颈椎病病程比较长,椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复,发作时症状可能比较重,影响日常生活和休息。因此,一方面要消除恐惧悲观心理,另一方面要防止得过且过的心态,放弃积极治疗。二.关于休息颈椎病急性发作期或初次发作的病人,要适当注意休息,病情严重者更要卧床休息 2-3 周。从颈椎病的预防角度说,应该选择有利于病情稳定,有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择,也需要一个良好的睡眠体位,做到既要维持整个脊柱的生理曲度,又应使患者感到舒适,达到使全身肌肉松弛,调整关节生理状态的作用。三.关于保健1.医疗体育保健操的锻炼无任何颈椎病的症状者,可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状,逐步康复,意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症,避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2.避免长期低头姿势
颈椎病是颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变,刺激压迫颈神经根、椎动脉交感神经甚至脊髓而引起的临床症候群。 4大临床特点 1、病程特点:病程长且为慢性发病过程。 2、年龄及性别特点:发病年龄大多在中年及其以上,男女患病比例相似。 3、职业特点:长期伏案工作、缝纫或者进行电脑操作等工作的人群发病率较高。 4、临床表现特点:临床表现比较复杂,与内科系统疾病、神经系统疾病的表现症状存在一定相似之处。 5大病因 1、头颈部外伤:脊髓型颈椎病与颈部外伤有关,病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中,从而引发颈椎病。 2、慢性劳损:从事单一劳动或固定一种姿势工作产生的积劳性损伤,另外颈椎活动范围大且颈椎负担头部的重量加大,因此骨关节以及软组织易形成慢性积累性损伤,在慢性损伤过程中会出现肌肉、筋膜、韧带、关节、滑膜等处垂涎牵拉、局部肌肉痉挛的情况。 3、椎间盘退变及其继发病理改变:颈部椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成。20-30岁后椎间盘开始退变,颈椎受到慢性损伤或外伤后,椎间盘组织退行性病变开始加重,在外力作用下慢性的纤维环向四周脱出,颈椎盘厚度变窄,相应的关节韧带松弛,颈椎稳定性破坏,受到的压力会增加,从而引起关节软骨炎及关节滑膜韧带增厚,逐渐形成骨赘等继发性病理改变。 4、先天畸形、发育因素:先天发育因素导致颈椎生物力学改变,解剖关系紊乱,从而使颈椎退变提前。 5、外界因素:外界环境的风寒湿因素可降低机体对疼痛的耐受力,可出现肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍等情况。 主要临床表现及并发症 1、颈部症状:最常见的是颈项部疼痛、颈部僵硬感、颈部强直、活动受限、颈部肌肉痉挛、颈部活动困难等症状,有时还会出现捆绑感、颈部胀筋感、落枕感觉,偶尔还会出现头部偏向一侧、抬头及低头困难的情况。 2、上肢症状:上肢常出现肩部、手臂、背部麻木及疼痛感觉,较严重时会出现运动和感觉障碍、痛觉过敏、手指麻木、手部无力、持物不稳、震颤麻痹等症状,随着症状变化还会出现上肢肌萎缩、肩周活动受限等情况。 3、下肢症状:对于下肢常出现的是放射性痛、冷、麻与凉的感觉,甚至还会出现下肢无力、不能站立、不能行走以及不能下蹲,这些情况多与天气变化有关,常常表现为遇冷加重、遇热减轻或者不明显,但也会出现肌萎缩、跛行等严重情况。 4、头痛:常呈现放射痛、窜痛、麻痛、胀痛、局部痛、前额痛等情况,严重时还会出现呕吐现象。 5、眼部症状:眼睛主要表现在睁眼无力、眼胀、视物不清、视力减弱、视野缺损等,如果颈部过度活动时还会出现眼痛、眼肌痉挛的症状,严重时还会出现一过性失明、结膜充血的情况。 6、头晕目眩:症状轻微时会出现头痛、眩晕甚至是恶心、呕吐的症状,症状严重时则会出现一过性失明伴头昏、头沉甚至是突然晕倒的情况。 7、记忆力障碍:记忆力会出现明显下降。 8、心脏症状:常出现心悸、心慌气短、胸闷憋气、心前区疼痛的症状,但是通常检查心电图时显示心电图并无明显改变。 9、高血压:主要表现为血压升高,从而引起头晕、头痛、视物模糊甚至是恶心、呕吐等症状。 10、胆囊炎:主要表现为腹胀、腹痛、恶心、食欲不振、四肢无力、肝脏区疼痛等症状。 11、半身不遂:单次肢体会出现偏瘫、麻木、窜胀甚至出现口角歪斜、语言功能障碍等症状。 12、无汗现象:常表现为肢体发凉、怕冷,单次肢体或一个肢体或头部、双手、双足、四肢远端少汗,严重时还会出现全身干燥不适、情绪不稳的情况。 13、胸闷疼痛:表现为起病缓慢的顽固性的单次胸大肌和乳房疼痛,检查时常会发现胸大肌疼痛。 临床上将颈椎病分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、脊髓型颈椎病、混合型颈椎病六种,且不同形式存在的主要症状不同。 六种形式的颈椎病表现的不同症状 药物治疗 颈椎病的治疗取决于颈椎病的分型,但也应根据症状对症治疗。 1、缓解疼痛、消除炎症:主要选用吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林等非甾体抗炎类药物,这类药物可以有效消除颈椎病引起的炎症与疼痛。 吲哚美辛用于镇痛治疗的使用剂量为首剂一次25-50mg,随后改为一次25mg,一日3次口服使用,直到疼痛缓解后停药。 布洛芬用于抗风湿、抗炎治疗时剂量为一次0.4-0.6g,一日3-4次口服使用,而用于止痛治疗时则一次0.2-0.4g,每4-6小时给药一次。 阿司匹林用于止痛治疗时使用剂量为一次0.3-0.6g,一日3次,必要时每4小时给药一次,而用于抗炎抗风湿治疗时使用剂量为一日3-5g,这类药物消炎止痛作用,且对于缓解颈项疼痛均有良好的作用。 2、缓解颈肩背部肌肉痉挛的症状:可选用苯海索、苯妥英钠、氯唑沙宗等药物。 (1)苯海索主要作用于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路,而对外周作用较小,从而有利于恢复脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡,因此对于颈椎病引起的震颤与肌肉痉挛具有一定治疗效果,通常使用剂量为一日1-2mg,以后每3-5日增加2mg,直至症状缓解为止。但是使用时需要注意的是此药物易引起口干、尿潴留、便秘等症状,对于口干及便秘症状在减量使用后症状会逐渐减轻或消失。 (2)苯妥英钠具有稳定细胞膜作用及降低突触传递的作用,具有抗神经痛以及骨骼肌松弛作用,可以有效缓解颈部不适引起的肌肉痉挛,使用剂量通常为每日250-300mg,起始剂量为一次100mg,一日2次口服,由于该药物的个体化较明显,因此使用剂量的调整应根据症状情况酌情选用。 (3)氯唑沙宗为骨骼肌松弛药物,可通过作用于脊髓和大脑平层下中枢,抑制致肌肉痉挛有关的多突触反射而产生肌松作用,可以有效缓解颈部肌肉痉挛引起的疼痛,使用剂量一般为一次2片,一日3-4次口服使用。 3、营养神经类药物:对于颈椎病患者还可以使用维生素B12、谷维素、甲钴胺等营养神经的药物,可以有效缓解颈椎病引起一些不良神经症状。 (1)维生素B12在体内转化为甲基钴胺和辅酶B12产生活性,不仅影响神经髓鞘脂类的合成,还可以维持有鞘神经纤维的正常功能,有效缓解交感神经型颈椎病的症状,一般使用剂量为一日1-4片或者隔日2-8片,分次服用。 (2)谷维素具有调节植物神经功能失调及内分泌平衡障碍的作用,可以有效缓解颈椎病引起的一系列神经症状,通常使用剂量为一次1-3片,一日3次口服使用。 (3)甲钴胺具有促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成的作用,能通过提高神经纤维兴奋性从而缓解神经损伤症状,通常使用剂量为一次1片,一日3次口服使用,之后根据症状酌情调整使用剂量。 4、缓解头晕、头痛、视力模糊等症状:出现这种症状时可以选用烟酸、地巴唑等扩张血管的药物。这类药物通常可以通过扩张血管从而改善脊髓的血液供给,从而缓解头晕、头痛及视力模糊的情况。烟酸使用剂量通常为每次50-100mg,每日最大剂量为500mg,并同时服用营养神经类药物更有利于症状的缓解;地巴唑通过降低外周阻力从而缓解头晕、头痛等神经症状,通常使用剂量为一次5-10mg,一日3次口服使用,在使用时不宜大剂量使用,以免加剧头痛、头晕症状。 5、中成药:在中成药的选用上要注意根据不同分型辩证选用。 (1)颈舒颗粒:该药物由三七、当归、川芎等成份组成,具有活血化瘀、温经通窍止痛的功效,主要用于神经根型颈椎病引起的肩部僵硬、疼痛、患侧上肢窜痛等症状,通常一次1袋,一日3次口服使用,疗程一般为1个月。 (2)颈痛颗粒:该药物由三七、川芎、延胡索等成份组成,具有活血化瘀、行气止痛功效,可以用于神经根型颈椎病引起的一系列症状,通常使用剂量为一次1袋,一日3次口服使用,两周为一疗程。 注意:选用中成药时应根据不同分型的不同症状辩证用药,不可自行盲目使用,另外在连续使用7日后如果症状无明显改善时不宜继续使用,应及时就医并根据症状变化对用药及时作出调整。 对于颈椎病患者而言除了平时服用药物对症治疗外,还应避免和减少急性损伤、平时做好保暖工作、改正不良姿势减少劳损,药物治疗与平时预防工作相结合对颈椎病治疗更有益。
关节腔穿刺的适应症 1、感染性关节炎、关节肿胀。 2、关节创伤,关节积液、积血。 3、骨性关节炎、关节积液。 4、关节腔内药物注射治疗。 5、不明原因的关节积液。 关节腔穿刺的禁忌症 1、穿刺部位皮肤有破溃、有感染等。 2、有凝血机制障碍、出血性疾病等。 3、严重的糖尿病、血糖控制不好。 4、非关节感染病人,有发烧,有其它部位染病的感灶。 关节腔穿刺操作方法 1、穿刺人员应严格无菌操作,戴口罩帽子、无菌手套。 2、病人局部皮肤准备,穿刺点标记,碘酊和酒精消毒,范围为以穿刺点为中心的5cm半经或全关节表面。 3、穿刺点局部皮肤及皮下组织麻醉(1-2%利多卡因),麻药不要打入关节腔,以免影响滑液检查结果。 4、穿刺时,左手固定关节,右手操作。 5、可用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药,抽液较多或积液粘稠时换12号针头。 6、穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感,如不顺利或有骨性阻挡时,可以改变方向或穿刺点。尽量避免反复穿刺。 7、打药前应把关节液抽尽,关节液应做仔细的肉眼观察,并留1-2管作化验。 8、拔针后局部再消毒,1-2天减少运动,根据情况是否加压包扎。 9、皮质激素注射时应注意:一次注射不要超过2个关节,一个关节短期内注射不要超过3次,怀疑有感染时禁忌使用。 10、对关节穿刺的记录:穿刺时间、部位、关节液的量、颜色、送检项目、所注射的药物及剂量等。 常用药物 1、玻璃酸钠注射液 是关节滑液的主要成分,是软骨基质成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织间摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,发挥应有的生理功能。 关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑膜组织的炎症反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,增强关节液黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增强关节活动度。一次2ml,一周1次,5周为一疗程。 2、臭氧:具有消炎、止痛的作用 臭氧(O? )是一种由三个氧原子组成的强氧化剂,常温下半衰期约20 min,易分解和溶于水只能现场生产,立即应用,是一种淡蓝色有特殊臭味的气体,与O?相比O? 比重大,该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等报道,可以应用医用O? 治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出,Gjonovic等报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。结果67%的患者疼痛得到了很好的控制,而且关节功能也得到了恢复。Kotov基于以上原理,给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2 μg/ml的臭氧化生理盐水,治疗后的3~5个月,58%的患者症状消失。 症状即使复发,头痛的程度也比以前减轻。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为:当臭氧被注射进关节腔后,立即与关节滑液中的生化分子(如蛋白等)发生反应,产生ROS,LOPs(lipid oxidation productions),引起如下作用:(1)灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子,减轻炎症。(2)诱导抗氧化酶:超氧化物歧化酶,谷甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。 关节腔内注射自医用臭氧治疗仪,该仪器以医用纯氧为原料,将其与医用氧气瓶连接,注射前调节医用纯氧输出量为4~5 L/min,调整O? 输出浓度40~50μg/ml,打开电源开关约15 s后即可嗅到臭氧的气味,用注射器收集O?。抽取浓度为40~50μg/ml的医用臭氧40 ml(注意不要用力抽吸注射器防止空气混入),注射完毕后,嘱患者保持关节放松,休息15 min左右,然后轻微活动关节,轻者治疗1次,重者1周后可再次关节腔内注射40μg/ml的医用臭氧20 ml。有关节积液时,先行抽吸积液。治疗前仔细询问病史,身体条件不允许或精神异常者;对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏症患者为禁忌证。注射完毕后用无菌纱布包扎针眼,主动或被动活动膝关节数分钟。 3、曲安奈德注射液+利多卡因+维生素B12 4、利多卡因+地塞米松+庆大霉素 5、生理盐水 膝关节腔内注射治疗 膝关节解剖: 膝关节囊、韧带和肌腱附着点,神经分布较为密集。许多神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节囊、滑膜和关节脂肪垫。 当关节退变、运动过力或创伤,使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等被激活,从而病人关节疼痛加重。滑膜炎能够引起神经末梢化学性刺激疼痛,同时膝关节腔内出现大量关节腔积液,压力增加,膝关节肿胀。 (一)膝眼穿刺法 患者仰卧屈膝45度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒,作局麻皮丘,用3cm长、7号短针,连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2~2.5cm,注气无阻力,即可注入药3~5ml。膝关节积液患者可将关节液抽出,当抽尽后,回注药物适量。 膝关节腔内注射操作 (二)上方穿刺法 患者仰卧,膝关节伸直,以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘(或内缘)的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒,用7号针头,自穿刺点向内下方(或外下方)刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液,则应将积液抽尽,然后注入适量的药物。 (三)适应症 退行性膝关节炎,关节滑膜病变,膝关节腔滑膜炎积液,膝关节腔化脓关节腔冲洗。 肩关节腔穿刺方法 肩关节周围炎的原因与病变 构成关节的骨与软骨、腱与韧带的老化,腱板、关节腔与滑膜等肩关节周围炎的组织产生炎症是发病的主要原因。 产生炎症的肩峰下滑液腔与关节腔的肌肉组织,骨粘连,粘连和疼痛限制了关节活动。 肩关节周围炎的炎症部位 肩峰下滑液囊、肩关节腔内、肱二头肌长头腱鞘内。 肩关节 (一)前方进针法 上肢轻度外展外旋,肘关节屈区位。用6号针头,自肱骨小结节与肩胛喙突的中点,或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净,然后再注药。 肩关节(盂肱关节) (二)外侧进针法 进针点操作方法: 令患者肩关节外展,使上肢与躯干成90度,在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩,形成两个窝,前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间,定点后,令患者上肢自然下垂,皮肤常规消毒,用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角,刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌,穿过关节囊,进入关节腔,抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净,然后注药。 注意事项: 针头刺入关节腔内,应嘱患者不可活动上肢,以免弯针、折针。 (三)后方进针法 进针点操作方法: 患者取端坐位,上臂内收,腋后纹头直上,肩胛冈肩峰下缘,用手按压有凹陷,为进针点,皮肤常规消毒。用5号针头直刺:针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。 肩关节(盂肱关节): 后侧入路:由于操作时远离患者视线,因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部,可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方(1~2cm)向喙突顶端方向刺入,进针2~3cm即将进入关节腔。 进针点操作方法: 患者垂肩,在肩头部肩峰后缘直下约2寸,当肩峰与肱骨大结节之间;定位后再垂肩,可先用手指探摸肩峰后下缘骨缝以引导进针。 患者垂肩位,皮肤常规消毒,用5号齿科针头与皮肤垂直进针,穿过皮肤、皮下组织进入三角肌内,支配该区的神经是锁骨上神经的皮支,深刺时针尖可进入肩关节囊内,针尖正对肱骨解剖颈的后上方。深层关节囊周围有腋神经及旋肱后动静脉的肌支和关节支。回抽无血,无积液,缓慢推注药物5ml。 注意事项: 关节腔内注射速度应慢,药量应适当,以免造成关节囊破裂。 肩峰下滑囊注射入路 肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊,具有帮助腱板滑行的功能,肩峰下滑液囊的大小因人而异,当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙,针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入,进针2~3cm即进入肩峰下滑液囊。 肘关节腔穿刺法 (一)后侧进针法 进针点操作方法: 患者屈肘90度,在肘尖(尺骨鹰嘴)直上1寸凹陷处,即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点,皮肤常规消毒,用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织,进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔,当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血,无积液后注入适量药物。 (二)鹰嘴内侧进针法 进针点操作方法: 患者前臂屈曲至90度,在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中,当肱骨尺神经沟处,为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经,以引导进针,皮肤常规消毒。 1、直刺: (1)尺神经注射:用5号针头正对尺神经,垂直刺入皮肤,皮下组织,缓慢进针约1cm左右,刺中尺神经,出现触电样异感则稍退针,回抽无血注药3ml。 (2)肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射:为了防止尺神经损伤,可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经,然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织,越过尺神经、尺侧上副动静脉,刺入肘关节腔内,穿入时有轻度突破感,抽出积液后,再进行药物注射。 2、斜(平)刺: 针对肘管注射,用左手拇指与示指固定尺神经,用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进,当出现向小指放射异感时,停止进针,回抽无血,注药1~2ml,并用拖曳注药法退针;使肘管内充满药物。 注意事项: 关节腔穿刺时,应避免伤及尺神经或关节软骨。注药量应适当,以免引起肘管内神经卡压加重。 腕关节腔穿刺法 进针点操作方法: 患者伸前臂俯掌,在腕背横纹水平线上,指总伸肌腱尺与小指伸肌腱之间,为进针点。进针前先背伸手指,可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动,在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷,以帮助定位。 皮肤常规消毒,用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织,通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间,达关节骨缝中,针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。 髋关节腔穿刺法 (一)大转子尖端进针法 患者侧卧位,患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒,用7号长穿刺针刺入,并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入,至髋臼关节囊外,回抽无回血后,即可注射少量药液;再继续进针穿过关节囊进入关节腔。 (二)前路进针法 患者仰卧位,在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处面为进针点。皮肤常规消毒,用7号针头垂直进针达骨后,稍退针,此时针尖在关节腔内。 (三)后路进针法 患者俯卧位,或侧卧位,患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外13。交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入,至骨面后稍退针,此时针尖在关节腔内。 临床应用: 主治股骨头坏死、髋关节炎、髋关节类风湿性或强直性关节炎、髋关节痛、髋关节活动不灵、髋关节暂时性功能障碍、髋关节外肌肉痉挛、创伤性髋关节痛。 注意事项: 1、大转子前进针法,应防止药液注入血管内或误伤神经(坐骨神经、股神经)。 2、针尖进入关节腔后,不要伤及关节软骨。 3、不要将激素类药物注入,以免损伤软骨内蛋白多糖合成;造成股骨头坏死。 4、注意无菌操作。 踝关节腔穿刺法 (一)前侧进针法 进针点操作方法: 患者仰卧或正坐,在足背踝关节横纹中央,令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起,在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。 皮肤常规消毒,用5号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字初带,针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间,针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml,然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊,进入关节腔内。若关节内有积液,可用空针管抽液,然后注入适量的药液。 注意事项: 1.注意穿刺针不要伤及血管、神经。 2.当无指征时,勿穿入在节腔内以免伤及关节软骨。 3.关节腔内注射尽量少用激素药物。 (二)外侧进针法 进针点操作方法: 患者正坐或仰卧,在外踝后方,当外踝高点与跟腱之间凹陷中,为进针点。皮肤常规消毒。 1、斜刺 (1)用5号针头向前内侧进针,刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结締组织内;回抽无血,注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔,抽吸无积液后注入药液。 (2)用5号针头向跟腱止点进针,可进入跟腱下滑囊;回抽无血、无积液,注药2~5ml。 2、直刺:也可直接穿过跟腱。 (三)前外侧进针法 进针点操作方法: 患者正坐、侧卧或仰卧,在足外踝的前下方凹陷中为进针点;可用手按压寻找痛点,以帮助进针。 皮肤常规消毒,用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入附骨窦,刺入踝关节囊,回抽无血,无液后,注药5ml。 关节滑液分析 关节滑液:位于关节腔内,是血浆的超滤液,与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成,对关节起润滑和保护作用。 关节滑液的观察内容: 1、滑液颜色和量 2、透明度 3、粘稠度 4、凝固情况(自发凝集和粘蛋白凝集实验) 关节滑液的观察 关节穿刺血性滑液的鉴别: 关节穿刺有时碰到血性滑液时,单凭肉眼难以区分。 以下几点有帮助: 1、观察血性成份流出情况,若为穿刺引起,则血液分布不均匀,且越抽量越少。 2、更换穿刺部位出血消失。 3、穿刺出血时,血细胞比重低。 4、穿刺引起的出血常自发凝固。 穿刺滑液的处理: 1、非抗凝管:观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等(>2ml)。 2、无菌管:细菌培养(>2ml)。 3、抗凝管:常规检查(>2ml )。 正常滑液中白细胞极少,一般少于0.05×109/L。